Repères éthiques: L'établissement d'une démarche éthique en institution sociale et médico-sociale: aspects institutionnels

Les auteurs: Bemben, L., Kalis, C. Rozenberg, J.

1) Introduction

Ce nouveau numéro des « Repères éthiques » constitue le troisième et dernier volet de nos travaux consacrés à la mise en œuvre d’une démarche éthique au sein des institutions sociales et médico-sociales.

Lors du premier volet[1], nous avions étudié la forme que pouvait prendre l’intentionnalité éthique ; montrant avec Paul Ricœur[2] qu’il s’agissait finalement de la visée d’une vie bonne, avec et pour les autres, dans des institutions justes.
Cette définition nous a permis, au sein d’un deuxième volet[3], d’exposer plusieurs fondements théoriques concernant cette visée. Outre les racines philosophiques de certaines valeurs fondamentales (telles que la liberté, la dignité ou encore la justice), nous avions cherché à montrer que la réflexion éthique était un champ polymorphe, s’appuyant sur un ensemble de pensées composites et complémentaires. L’alliance de la téléologie et de la déontologie en a été un exemple, tout comme celle de l’éthique de conviction et de responsabilité.
Le présent écrit cherche à articuler la visée et la théorie pour proposer un outil concret à même de s’inscrire dans la réalité du quotidien institutionnel.
Le « support à la mise en œuvre d’une démarche de concertation éthique », qui sera présenté en infra, a donc pour objectif de favoriser le déploiement d’une intention et d’une base théorique dans et par la pratique elle-même. En cela, il représente un « outil ostiaire »[4], puisqu’il n’a d’autre vocation que de rendre possible l’entrée dans un espace de concertation des différents acteurs (professionnels ou non) du monde institutionnel.

Afin de montrer l’articulation de cet outil avec les dispositifs institutionnels, nous présenterons en premier lieu quelques considérations étymologiques venant préciser l’esprit de recherche dans lequel il s’inscrit.
Ces considérations seront suivies par une étude de différents enjeux institutionnels, notamment les questions du rôle, de la fonction et du statut au sein d’un échange interdisciplinaire. Ces dernières permettront d’aborder la dimension de péril inhérente à une certaine agentivité liée au modèle hiérarchique classiquement instauré dans les institutions.
Ces enjeux ouvriront la possibilité d’étudier quelques défis institutionnels propres à la mise en place d’une démarche de concertation éthique. L’inclusion des représentants légaux et des usagers constituera un axe de réflexion important, tout comme la question de la temporalité au sein du dispositif institutionnel et des risques de dérives que cet outil cherche à contrebalancer.
En dernier lieu, la mise en place pratique de l’outil sera abordée, avec notamment la mise à disposition de son algorithme et de son support.
Une conclusion viendra enfin résumer le propos et l’inscrire dans des perspectives plus vastes.

2) Considérations étymologiques

Lors des deux précédents volets[5], nous avions abordé l’étymologie de certains termes composant le titre de notre travail.
De manière générale, nous avions montré que l’établissement visait non pas la superposition de concepts isolés (c'est-à-dire une simple construction) mais bien l’érection d’une base théorique solide et cohérente pour la pensée. De même, notre volonté était de promouvoir une réflexion sur le bon et le juste plutôt que sur le bien. Cela se retrouve, au sein de nos écrits, dans la prévalence accordée à l’éthique plutôt qu’à la morale.
Afin de clore cette présentation étymologique, nous avons souhaité, ici, préciser la dimension de « démarche » octroyée à l’outil proposé en infra.

En effet, nous aurions pu caractériser cet outil de « projet éthique », tant cette expression se retrouve fréquemment utilisée au sein des institutions. Cependant, le terme « projet » renvoie au latin « projicere », prenant le sens de « jeter quelque chose vers l’avant ».
Bâtir un projet reviendrait donc à jeter vers l’avant, par-devant soi, une pensée ou une action. Notre objectif étant non pas d’effectuer ce mouvement d’affirmation mais plutôt de constituer un cadre le rendant possible, nous lui avons préféré le terme sensiblement différent de « démarche ».
Celui-ci provient du germanique « marka », prenant le sens originel de « frontière ».
Etablir une démarche reviendrait donc à penser le franchissement, le dépassement. Cela concorde d’ailleurs avec la définition du dictionnaire Littré[6], la décrivant comme « le pas qu’on commence à faire quand on veut aller en quelque lieu ou en sortir ».
La démarche proposée sera donc une « organisation du franchissement », c'est-à-dire un pas cherchant à favoriser une pensée vivante et dynamique de l’éthique. Son objectif premier sera de combattre les frontières habituelles existant entre les disciplines et les fonctions.

De par son fonctionnement collégial, l’outil qui formalise cette démarche visera donc à promouvoir l’échange, le partage et la construction collective en vue d’abolir certains facteurs rendant difficile la résolution des situations complexes et inédites. Ces dernières, toujours présentes au sein des institutions sociales et médico-sociales, nécessitent en effet des cadres de pensée plus larges et plus souples que ce que permet habituellement la pluridisciplinarité.
C’est bien le franchissement de la frontière du cloisonnement disciplinaire que nous chercherons à favoriser au travers de cette proposition de démarche au sein des établissements.

Afin d’aborder cette recherche de « commencement d’un pas vers l’éthique », un rappel des enjeux institutionnels paraît nécessaire pour ancrer l’outil proposé dans la réalité du terrain et de ses caractéristiques organisationnelles et humaines.

3) Enjeux institutionnels

A) La démarche éthique : une construction interdisciplinaire

a) Le statut, le rôle et la fonction des participants

Dans les établissements médico-sociaux et sanitaires, une énergie considérable est généralement allouée à la différenciation des statuts de chacun. Les uniformes portés par le personnel le montrent bien : en plus des badges indiquant la profession, il n’est pas rare qu’il y ait un code couleur associé, distinguant les infirmiers, les aides-soignants, les agents de service hôtelier, etc.
Selon Talcott Parsons[7], le statut est la place de l'individu dans un milieu social donné. Il représente les droits et les devoirs attendus selon cette dernière dans le cadre d’un système social. Dans la sphère professionnelle, le statut est défini et codifié par des cadres sociaux, des normes légales, des textes de politiques sociales, des conventions collectives. Les statuts y sont acquis (diplôme, contrat de travail) et hiérarchisés. En plus de ce statut professionnel, nous en possédons une multitude : statut d’époux, d’enfant, de collègue, etc. A tous ceux que l'on possède déjà, peut venir s'ajouter celui de "proche" de la personne accompagnée. 
Pour les sociologues, les rôles sont étroitement affiliés au statut. C’est à travers ses statuts et ses rôles que l’individu vient s’insérer dans la structure sociale. D’un point de vue étymologique, « rôle » provient d’ailleurs du mot latin « rotulus » qui désignait le rouleau de papier sur lequel étaient inscrit les actes, les titres[8].

Le concept de rôle émerge de deux orientations bien distinctes. L’orientation dite structurelle, issue des travaux de Ralph Linton[9], anthropologue, lui donne une dimension de statut en action. C'est l'aspect dynamique du statut qui accorde un rôle à l'individu. Dans cette continuité, l’individu remplit un rôle « quand il met en œuvre les droits et les devoirs qui constituent le statut ».
L’orientation interactionniste, venue de George Herbert Mead[10], fait du rôle l’élément-clé de la dialectique entre le soi et l'environnement social, elle permet une conception beaucoup plus fluide et centrée sur la vie des groupes.

Dans la pratique institutionnelle, il est plus commun de rencontrer l’orientation structurelle. Que ce soit dans les couloirs ou dans les réunions, nous entendons trop facilement : « mais ce n’est pas ton rôle » ou encore « je n’ai pas à faire ça, ce n’est pas mon rôle »… Loin d’un consensus en sociologie comme l’atteste Anne Marie Rocheblave[11], il paraît important de mettre l’accent sur le besoin d’élargir la notion de rôle en établissement médico-social, en adoptant davantage l’orientation interactionniste.

Nous ne négligeons pas l’importance de rôles précis permettant un sentiment d’identité, de sécurité et de confiance en soi, procurant à l'institution et à ses membres une certaine stabilité et une certaine prévisibilité. C’est certainement à travers l’ajout d’une souplesse des rôles que nous pourrions chercher à dynamiser les organisations en place et modeler avec créativité la pensée institutionnelle.
De cette manière, nous rejoindrions la pensée de Jean Oury[12], et nous ne nous contenterions pas de ce qui est attendu par notre statut car « le rôle, souvent, c'est ce qu'on ignore soi-même, ce sont les autres qui vous le donnent ».
Au sein d’une construction éthique, le statut du participant importe peu ; toute personne incluse dans la vie de l’établissement (professionnel et proche) est possiblement actrice de la démarche éthique. Elle peut y tenir un rôle à chaque étape de la démarche : pour l’initier, pour analyser la situation et pour prendre des décisions. L’objectif est d'attribuer au participant une légitimité soit dans le rôle qu’il a activement mis en avant en initiant une démarche éthique, soit dans celui que la personne accompagnée ou que l'institution lui a assigné.
S’agissant de l’éthique, nous partageons tous une égale responsabilité, indépendamment de nos statuts. De la même manière que résonnent en chacun des intervenants en établissement les différentes fonctions de soin ou d’accueil, la fonction de « garantie éthique » se doit d’être commune. Il en est de même pour les proches et les intervenants extérieurs. En constituant un cadre offrant une perspective de responsabilité partagée, l’éthique d’un établissement pourra être vécue comme l’affaire de tous.

b) L’espace éthique : un dépassement de l’agentique ?

Nous venons de voir que le statut, le rôle et la fonction qu’une personne peut endosser renvoient à des dimensions très différentes. Si les statuts sont fixes (et le plus souvent contractuels), les rôles, en revanche, sont souples et parfois même inconnus du porteur lui-même.

Au sein d’une démarche de concertation éthique, il nous paraît essentiel d’insister sur un fait déjà évoqué : participer à la construction d’une réponse collective à une problématique éthique relève du rôle et non du statut ou de la fonction. En effet, il pourrait être tentant de considérer les cadres hiérarchiques ou médicaux comme des « responsables » et le reste du personnel comme des « participants ». Or, l’espace éthique ne nous semble pas pouvoir exister en dehors d’une logique participative et égalitaire. En effet, pour que cet espace puisse entremêler les dimensions contextualistes, du care ou même de la vertu[13], il est nécessaire que chaque intervenant puisse exprimer son opinion sans que celle-ci soit pondérée par un statut (que celui-ci la minore ou la majore).

Comme l’énonçait Jacques Derrida, « C’est au moment du “je ne sais pas quelle est la bonne règle” que la question éthique se pose. (...) Ce moment où je ne sais pas quoi faire, où je n’ai pas de normes disponibles, où je ne dois pas avoir de normes disponibles, mais où il faut agir, assumer mes responsabilités, prendre parti »[14]. Or, la responsabilité à assumer est ici celle d’un être humain confronté au dilemme d’un accompagnement complexe à destination d’un autre être humain ; que ceci s’inscrive dans un registre professionnel ne modifie en rien la nature profonde de cette responsabilité.
En cela, nous considérons que toute personne inscrite dans une démarche de concertation éthique l’est en raison de son rôle (en premier lieu celui d’être humain) et non de son statut professionnel ou familial. Bien entendu, ce dernier reste agissant (la loi stipule par exemple que seul le médecin est décisionnaire pour un acte relevant de sa spécialité), mais au strict niveau de la décision finale. Lors de la délibération qui la précède, chacun n’est, au final, qu’un participant parmi d’autres, possédant des connaissances spécifiques venant en compléter d’autres d’égale valeur. Un médecin, une aide-soignante ou un psychologue ont le même niveau de compétence dans le registre de l’éthique car il s’agit d’une posture et de valeurs indépendantes des connaissances techniques éventuelles.

Cet état de fait provient justement de l’absence de règle ou de norme : dans l’espace de concertation éthique, personne ne possède de vérité car la dimension engagée est en premier lieu de nature téléologique (la déontologie et la technicité venant colorer, au final, les modalités d’application de l’orientation déterminée à l’issue des échanges). S’il est important de souligner cela, c’est en raison de la nature profondément hiérarchisée des institutions contemporaines. Ces dernières génèrent en effet un cadre souvent très rigide et peu propice au déploiement d’une pensée autonome de la part des professionnels. Il suffit de recenser les protocoles, les procédures ou les « conduites à tenir » (explicites ou non) pour se rendre compte de l’immense volonté de contrôle et de prévisibilité à l’œuvre. Si cette dernière est utile pour organiser la pratique (voire répond, parfois, à de strictes obligations légales), elle reste un véritable écueil éthique tant elle peut enliser la pensée et figer le rapport à la réalité des personnes. Le « rapport d’être à être », notamment, se métamorphose parfois en une suite de règles et de conduites ne devant plus grand chose à la spontanéité et à l’échange humanisant.
Nous avions abordé, lors d’un précédent écrit, les extrêmes auxquels ces dérives peuvent parfois mener, notamment au niveau de la potentielle dimension totalitaire de l’institution[15]. Cependant, d’autres périls, moins visibles mais tout autant problématiques, guettent la concertation éthique lorsque le statut en vient à supplanter le rôle. Afin d’illustrer cela, un concept issu de la psychologie sociale paraît être important à présenter : le paradigme de la soumission à l’autorité. Mondialement connu, il peut cependant être utile d’en rappeler les grandes lignes.

Dans ce paradigme, Stanley Milgram a proposé à une importante cohorte de sujets[16], recrutée par voie de presse, de se rendre dans un luxueux laboratoire de l’Université de Yales. Chaque sujet était ensuite induit en erreur par l’expérimentateur : il s’agissait de leur faire croire qu’ils participaient à une expérience en binôme, visant à étudier l’effet de la punition sur la mémorisation. Les personnes devaient tirer « au sort » leur rôle dans l’expérience. Elles pouvaient être soit un « professeur » (ayant pour but d’apprendre des paires de mots à l’autre sujet), soit un « élève » (devant apprendre les mots). Le dispositif amenait en fait le sujet a toujours endosser le rôle du professeur, tandis que l’autre personne, apparemment tout autant ignorante de l’expérience, était en fait un complice de l’expérimentateur.
Le professeur avait pour consigne, lorsque l’élève se trompait dans les paires de mots à mémoriser, de lui administrer un choc électrique d’intensité croissante. Partant de 15 volts, chaque erreur amenait le voltage à augmenter, pour atteindre au final 450 volts (signalés, sur l’appareil, par une indication « danger »). Si les chocs n’étaient pas réels, le complice jouait toutefois la comédie afin qu’ils le soient au regard du sujet. Présent dans la salle, l’expérimentateur n’avait le droit que d’agir verbalement : il ne pouvait dire que « vous devez continuer », « il faut continuer », ou encore « l’expérience veut que vous poursuiviez ».
Le but de l’expérience était en réalité d’étudier la manière dont réagissaient les sujets face à des demandes de plus en plus problématiques au niveau moral (le voltage augmentant). Une enquête préalable avait incité les professionnels spécialistes (notamment psychiatres et sociologues) à prévoir un taux d’obéissance avoisinant les 2% lorsque le choc électrique devenait dangereux ; soit la proportion correspondant, dans la population générale, aux traits antisociaux marqués.
En réalité, plus de 65% des individus allèrent jusqu’aux 450 volts, alors même que « l’élève » frappait sur la cloison à partir de 250 volts, puis ne donnait plus de signes de vie à partir de 315 volts. Une autre variante, dans laquelle l’élève se mettait à crier, amena une proportion de 62,5% à aller jusqu’au bout de la stimulation électrique. Enfin, une troisième variante supposait que le professeur devait lui-même forcer l’élève (de plus en plus réticent) à poser les mains sur une plaque délivrant les chocs : 30% des sujets allèrent jusqu’aux 450 volts.

Si ces résultats sont assez édifiants (bien que maintes fois vérifiés et reproduits, montrant d’ailleurs une parfaite égalité selon que les sujets soient des hommes ou des femmes), leur principal intérêt, pour notre propos, réside dans les conditions permettant d’obtenir l’obéissance d’une personne : la hiérarchie et le contexte y jouent un rôle majeur.
Par exemple, lorsque deux expérimentateurs sont présents et en désaccord sur le fait de continuer, aucun sujet ne va jusqu’aux 450 volts (s’appuyant alors, sur l’autorité contestataire). Lorsque l’expérimentateur est lui-même réputé être un sujet au même titre que la personne engagée dans l’expérience, « seuls » 20% vont jusqu’à la décharge maximale. Par ailleurs, le lieu a son importance : dans les conditions initiales, le simple fait de réaliser l’expérience dans des locaux moins prestigieux a fait chuter la proportion de personnes allant jusqu’au bout à 47,5%.
Milgram explique ces résultats par le fait que l’individu passe d’un état dit « autonome » (c'est-à-dire déterminant ses propres critères moraux) à un état « agentique » (c'est-à-dire agissant à partir de principes et de règles extérieurs).
L’agentivité est provoquée par le fait que l’autorité est vécue comme légitime et représentant une idéologie dominante (ici, la science en tant que doctrine de vérité et de savoir). Face à ce contexte précis, renforcé par une culture sociale prônant le respect de l’autorité, le sujet perd le sens de sa propre responsabilité pour la remplacer par celle d’un autre. Il acquiert également une image de lui-même déterminée par l’autorité et dépendant finalement de son obéissance à cette dernière. Cet état agentique est maintenu par divers mécanismes facilitateurs, dont les plus connus sont le principe de continuité (dit de « la main dans l’engrenage ») et le principe moral (acceptation initiale de participation à l’expérience).

Il est très intéressant de constater que la plupart des sujets se sont opposés verbalement au fait de continuer mais s’y sont tout de même soumis sur simple pression verbale de la part de l’expérimentateur. Milgram, et les sociologues ayant étudié ses travaux, avancent l’hypothèse que l’obéissance est conditionnée chez l’individu par la société elle-même, qui utilise à cette fin des appareils idéologiques d’état (système de normes valorisant la soumission et l’obéissance, tel que l’école, la famille ou le monde professionnel), créant une association soumission-récompense inscrite très tôt dans la psyché du sujet[17].
Qu’en penser au regard d’une démarche de concertation éthique ?

D’une part, que l’institution est en soi une forme d’appareil idéologique particulièrement teinté d’une valorisation de l’obéissance. La hiérarchisation singulièrement verticale et les rapports de management sont clairement axés sur un système de classes différenciant les « cadres » des « non cadres », c'est-à-dire les décisionnaires et des exécutants. Si des îlots d’autonomie existent bel et bien, ils restent la plupart du temps très explicitement circonscrits par un efficace ensemble de dispositifs restrictifs (fiches de poste, délimitation des champs de responsabilité et de technicité, etc.).
Au-delà de cette reproduction institutionnelle du système (social, scolaire et familial) valorisant l’obéissance, la présence d’un contrat de travail suppose un engagement moral de la part du salarié. Ainsi, deux facteurs d’agentivité se retrouvent fréquemment : la légitimité sociale de l’autorité (par une figure hiérarchique explicite) et le principe moral. Par ailleurs, la présence de ces réalités se conjugue bien souvent avec une culture d’établissement les légitimant de manière déontologique ou politique. Il s’agit ici d’un troisième facteur d’agentivité : l’idéologie dominante[18].
Enfin, la routine institutionnelle est un puissant facteur amenant parfois les professionnels à réaliser une action « parce que c’est l’habitude dans l’établissement et qu’on le fait souvent » (ce que Milgram nommerait « main dans l’engrenage »).
Ces conditions particulières peuvent, à notre sens, compromettre une démarche de concertation éthique si la question des statuts et des rôles n’est pas clairement abordée au préalable dans l’espace d’échange.
Il est absolument nécessaire, par exemple, qu’un infirmier puisse dire au médecin qu’il n’est pas d’accord avec sa vision des choses (neutralisation d’une autorité technique relativement répandue dans les services), ou qu’un membre de la famille puisse indiquer au psychologue de l’établissement qu’il ne partage pas du tout son point de vue sur le fonctionnement psychique de son parent (neutralisation, ici, d’une « autorité d’expertise » souvent inhibitrice pour les familles). Par ailleurs, un agent s’occupant de l'entretien des locaux doit pouvoir exposer sa connaissance de la problématique sans que son statut au sein de l’établissement ne lui fasse croire qu’il est dans l’obligation de se référer à la pensée de son supérieur hiérarchique ou des « experts ».

Par ailleurs, il semble essentiel de rappeler, pour appuyer cette logique quelque peu inhabituelle dans les institutions, qu’il est possible que la personne ayant le rôle le plus adéquat pour endosser la responsabilité du « référent de démarche » ne soit pas la plus « gradée », ni même la plus « experte ». Parfois, une aide-soignante ou un parent est une personne nettement plus pertinente pour porter la démarche éthique qu’un médecin, un psychologue ou un directeur. Il s’agit d’un rôle et non d’un statut, les critères d’attribution ne sont donc pas ceux de l’autorité ou du savoir technique mais bien liés à l’adéquation au contexte particulier de la problématique. Chaque professionnel peut se rendre compte, par la pratique quotidienne, de la somme d’informations précieuses et du contact étroit qu’entretiennent les agents de service hôteliers avec les usagers : il serait donc dommage de voir se diluer ce savoir et ces opportunités de lien dans un statut empêchant l’attribution d’une responsabilité de référent à ces professionnels.
Cet espace de concertation éthique doit pouvoir neutraliser les statuts pour qu’existe un rôle éthique à même de permettre aux valeurs et aux idées de chacun d’y être reconnues et respectées comme telles. De manière générale, il s’agit de promouvoir l’autonomie et non l’agentivité.
Cela ne signifie pas la désagrégation des différentes compétences professionnelles, qui restent d’une profonde richesse, mais bien leur appréhension en tant que champ d’information et non d’autorité ou de vérité. A ce titre, le dépassement de la pluridisciplinarité par les logiques inter- et transdisciplinaires est précieux.

c) Ethique et interdisciplinarité

Comme nous avons pu le voir, bien des facteurs alimentent une certaine routine institutionnelle. Parmi ceux-ci vient s’ajouter celui de « l’action-réflexe ». En effet, par volonté d’apporter rapidement une réponse à l’usager ou à l’institution, le professionnel peut spontanément avoir tendance à faire passer l’acte avant la pensée. Cette primauté de l’acte rend par conséquent indispensable le croisement des regards professionnels pour donner lieu à une analyse des différents aspects d’une situation. Identifier les besoins dans les différents domaines de la vie des personnes permettrait sans doute d’anticiper certaines problématiques, même inédites. Lors des derniers Repères éthiques sur les fondements théoriques de l’établissement d’une démarche éthique en institution[19], nous avions tenu à mettre en exergue l’articulation entre l’éthique déontologique, qui à elle seule ne constituerait qu’une rigueur, un cadre général qui ne saurait faire face à l’inédit, et l’approche téléologique qui laisserait entrevoir d’intéressantes perspectives d’accompagnement. Concrètement, cette articulation s’observe au fil de l’évolution de chaque professionnel, qui apprend à se décentrer de ses compétences spécifiques et à les enrichir à travers ses échanges avec d’autres professionnels. Cela suppose d’aller au-delà de la simple pluridisciplinarité.

La dynamique pluridisciplinaire correspond au travail de plusieurs disciplines autour d’un même projet d’étude ou d’intervention. Bien des outils institutionnels rendent d’ailleurs compte de ce type de fonctionnement. Nous pouvons prendre l’exemple du projet de vie de la personne accueillie en institution qui, généralement, se décline sous divers volets sans que les différents aspects identifiés et analysés ne se croisent les uns avec les autres[20]. Se contenter de la pluridisciplinarité reviendrait, par exemple, à considérer la personne sans son environnement et à faire fi de son interaction constante avec celui-ci. Il sera question en infra d’aborder la manière dont la démarche éthique aborde cette question de la complexité.
C’est avec l’interdisciplinarité que la notion d’interaction et de transformation mutuelle entre les disciplines apparaît. Etymologiquement, la préposition inter signifie « entre ». Quant au terme disciplina, il est un dérivé de discere qui signifie « apprendre ». L’interdisciplinarité serait donc la dynamique d’apprendre ensemble. Cela impliquerait alors d’envisager l’ajustement de notre regard et de notre posture professionnelle au bénéfice d’une approche plus globale et décloisonnée.

Cependant, il est important de préciser que cette approche est loin d’être spontanée. En effet, l’Homme a naturellement tendance à organiser les choses ou les objets du monde en catégories. Au sein même d’une discipline se déclinent plusieurs sous-disciplines ; l’exemple de la Psychologie est très parlant. Ce cloisonnement engendre tensions et conflits, c’est là même que la démarche éthique et interdisciplinaire s’impose pour dialectiser plutôt que conflictualiser les savoirs. La démarche éthique permettrait finalement de rendre compte de la complémentarité de bien des approches, de bien des méthodes.
Bernard Claverie[21], dans son article intitulé « La transdisciplinarité : à travers les réseaux de savoir »[22], établit un parallèle entre l’organisation des disciplines scientifiques et notre fonctionnement cognitif. Il explique notre tendance naturelle à la catégorisation par la mise en place d’opérations cognitives spontanées. Effectivement, la prise de décision et notre interaction avec le milieu reposent sur un processus adaptatif fondamental dans lequel les objets sont associés puis classés selon leurs similarités. De ces opérations de catégorisation découle la pensée dite prototypique[23], qui permet à l’individu de simplifier et de standardiser sa conception des objets du monde. Comme le démontre avec pertinence Claverie, ce cloisonnement cognitif se retrouve dans notre rapport à la connaissance.
Il reprend d’ailleurs les travaux d’Alain Glykas[24] pour proposer au lecteur des définitions des différentes approches : la pluridisciplinarité, l’interdisciplinarité et la transdisciplinarité. Si la pluridisciplinarité et l’interdisciplinarité permettent la création de nouveaux prototypes, elles demeurent, selon l’auteur, issues de routines et d’automatismes[25] ; la transdisciplinarité, quant à elle, résulte d’un choix de pensée.
Ce choix va bien au-delà des schémas établis et demande à l’individu des efforts importants et soutenus pour que l’objet abordé n’appartienne plus à aucune discipline : « La transdisciplinarité traverse les disciplines, cherche une vision de l’Homme entier dans le Monde »[26]. Nous voyons bien là le lien entre cette dynamique transdisciplinaire et la démarche de concertation éthique, supposant que l’individu, pour penser une situation dans toute sa complexité, doit aller au-delà de ses propres représentations et du jugement rattaché à telle valeur, telle connaissance, telle posture… Faire l’effort de s’éloigner de ses catégorisations lui offre alors la possibilité de disposer d’un panel de connaissances, d’approches et de méthodes pouvant favoriser la mise en place de décisions au plus près des besoins multiples et propres à la personne concernée.

B) Les défis inhérents à l’institution : pourquoi une démarche éthique en établissement ?

Une démarche de concertation éthique, telle qu’elle a été abordée en supra, pourrait paraître relativement artificielle et éloignée des problématiques concrètes du quotidien institutionnel. Or, il n’en est rien tant elle se révèle primordiale dans la résolution de certains enjeux fréquemment rencontrés au sein des établissements. Au nombre de ceux-ci, la délicate question de la liberté d’aller et venir apparaît être un bon exemple pour démontrer la nécessité d’un échange transdisciplinaire lorsqu’aucune règle n’existe ou, dans ce cas précis, lorsqu’il s’agit d’en dialectiser plusieurs.

a) La liberté d’aller et venir : un paradigme de nécessité éthique

Nous avons pu montrer, dans de précédents travaux[27], que la liberté était une notion éminemment complexe. Qu’il s’agisse d’Epictète, de Kant ou encore de Sartre, elle ne revêt pas les mêmes aspects et implications selon les pensées et les époques.
Dans le champ social et médico-social, en France, cette notion a fait l’objet de plusieurs recommandations et textes légaux. Si le but est d’assurer le respect de la liberté des personnes accompagnées (sur l’assise première, notamment, de la Déclaration des droits de l’homme et du citoyen), force est de constater que la grande dépendance ne rend pas toujours cela possible.
En effet, les comportements potentiellement dangereux, pour les personnes et/ou leur entourage, rendent parfois nécessaires certaines restrictions de liberté, notamment au regard du droit à la circulation dans l’institution. Lorsqu’une personne n’est pas en mesure de percevoir le danger (en raison, par exemple, d’un handicap mental ou d’une dégradation cognitive issue d’un processus de démentification), l’établissement peut se retrouver dans l’obligation de limiter ses déplacements pour des raisons de sécurité. Les problématiques de déambulation et d’agressivité imprévisible (troubles mentaux, maladie d’Alzheimer et maladies apparentées) sont particulièrement sensibles à ce niveau.

Cependant, si cela peut sembler « légitime » en raison des risques encourus par la personne ou son entourage, il est absolument nécessaire de garder à l’esprit que cette situation est très problématique au regard de la loi.
En effet, toute restriction de liberté contrevient aux droits citoyens des usagers ; lesquels restent pleinement effectifs malgré un accompagnement de nature institutionnelle. Le statut d’établissement social ou médico-social n’étant pas un prétexte pour se dédouaner de la loi commune. Cependant, l’obligation de garantir la sécurité des personnes demeure simultanément au cœur du devoir institutionnel, ce qui confronte tout établissement à une authentique injonction paradoxale.
Un bref regard sur les textes légaux et réglementaires en vigueur montre bien cette situation singulière[28].

La liberté de circuler : un droit protégé par la loi

La liberté de circuler des usagers, émanation de leur liberté individuelle, est en premier lieu assurée par la « Déclaration des droits de l’homme et du citoyen ». Dans son article premier, cette dernière précise en effet que « les hommes naissent et demeurent libres et égaux en droits »[29]. La précision sur ce « demeurent » est fondamentale : aucun handicap, congénital comme acquis tardivement, ne peut donc justifier à lui seul une perte de liberté individuelle. Cette réalité est d’ailleurs rappelée par la « Charte des droits fondamentaux de l’Union européenne » parue en 2000. Son article XXI stipule en effet explicitement l’interdiction de toute discrimination « fondée notamment sur le sexe, la race, la couleur, […], la naissance, un handicap, l’âge ou l’orientation sexuelle »[30].

La « Déclaration des droits de l’homme et du citoyen » précise la notion de liberté dans son article IV : elle « consiste à pouvoir faire tout ce qui ne nuit pas à autrui : ainsi l’exercice des droits naturels de chaque homme n’a de bornes que celles qui assurent aux autres Membres de la société la jouissance de ces mêmes droits. Ces bornes ne peuvent être déterminées que par la loi »[31].
La situation de handicap ne peut donc être un motif légitime pour ne pas respecter ce principe, qui suppose également que la liberté des uns « s’arrête là où commence celle des autres ».
L’admission dans un établissement social ou médico-social ne constitue pas non plus un motif valide pour restreindre la liberté des personnes. Le Code de l’Action Sociale et des Familles (CASF), texte essentiel des prérogatives institutionnelles, est très clair à ce sujet dans son article 311-3 : « L’exercice des droits et libertés individuels est garanti à toute personne prise en charge ou accompagnée par des établissements et services sociaux et médico-sociaux »[32]
Nous voyons donc que la liberté est un droit particulièrement protégé. Le Code pénal prévoit d’ailleurs de lourdes sanctions en cas d’atteinte. Son article 432-4 stipule que « le fait, par une personne dépositaire de l’autorité publique ou chargée d’une mission de service […] d’ordonner ou d’accomplir arbitrairement un acte attentatoire à la liberté individuelle est puni de sept ans d’emprisonnement et de 100.000 euros d’amende »[33].

La question peut donc se poser : comment est-il possible qu’une institution puisse limiter ou même annuler une liberté citoyenne aussi protégée ?

La liberté de circuler : un droit qui se dialectise avec l’obligation de mise en sécurité

Si la liberté de circuler est garantie par loi, il est à noter qu’elle se dialectise avec un autre droit des usagers : celui de la sécurité.
Le CASF énonce, par exemple, que la garantie des libertés individuelles s’effectue « sous réserve des pouvoirs reconnus à l’autorité judiciaire et des nécessités liées à la protection des mineurs en danger et des majeurs protégés »[34].
Le Code pénal affirme, de son côté, qu’est puni devant la loi « tout délaissement d’une personne hors d’état de se protéger »[35].
La « Charte des droits et libertés de la personne accueillie », outil de la loi 2002-2[36], résume bien la dialectique à l’œuvre. Dans son article VIII (droit à l’autonomie), elle exprime en effet que « dans les limites définies dans le cadre de la réalisation de sa prise en charge ou de son accompagnement et sous réserve des décisions de justice, des obligations contractuelles ou liées à la prestation dont elle bénéficie et des mesures de tutelle ou de curatelle renforcée, il est garanti à la personne la possibilité de circuler librement ».

Ainsi, limiter la liberté d’une personne est possible, mais dans un cadre très précis et visant avant tout la préservation de sa propre sécurité et le respect des éventuelles dispositions légales prises à son sujet.

La démarche de concertation éthique : un espace de conciliation entre liberté et sécurité

Ces différents textes montrent bien le dilemme vécu au sein des établissements : la liberté d’aller et venir appartient au registre général de la liberté individuelle et doit donc faire l’objet d’une attention soutenue afin de ne pas placer l’usager, citoyen de l’état de droit, dans une potentielle situation de privation arbitraire ou abusive. D’un autre côté, certaines restrictions à cette liberté peuvent être réalisées lorsqu’il s’agit de protéger l’entourage ou la personne elle-même.
Cependant, ces restrictions se réfèrent aux « limites définies dans le cadre de la réalisation de sa prise en charge » ou encore aux « obligations contractuelles ou liées à la prestation dont elle bénéficie ». C'est-à-dire, finalement, à la seule interprétation des institutions.
En effet, si les obligations contractuelles restent facilement contrôlables par les pouvoirs publics, celles liées à la prestation représentent une zone d’ombre particulièrement opaque et porteuse de périls tant elles sont subjectives. Cela a d’ailleurs amené, en novembre 2004, l’ANAES[37] et la FHF[38] à réaliser une conférence de consensus sur cette question. Intitulée « Liberté d’aller et venir dans les établissements et services sociaux et médico-sociaux et obligation de soins et de sécurité », elle visait à promouvoir certaines bonnes pratiques afin de ne pas laisser ce « flou juridique » porter atteinte aux personnes les plus vulnérables.
Parmi plusieurs constats et recommandations, une remarque en particulier montre l’importance accordée à la question de cette marge de manœuvre institutionnelle. Il est signalé que « la sécurité ne saurait être systématiquement avancée pour justifier toutes les restrictions aux libertés d’aller et venir. Les pratiques sécuritaires peuvent faire peser des contraintes inutiles qui réduisent de fait la liberté de tous et vont à l’encontre du respect du droit à la décision des personnes ».
Une précision supplémentaire vient la compléter en énonçant que : « dans les établissements sanitaires comme médico-sociaux, la tendance est de tout prendre en charge pour que la personne ne prenne plus de risque. Il doit y avoir d’autres recours que la négation de liberté d’autrui et en particulier des personnes les plus vulnérables pour leur garantir un projet de vie dynamique et mobilisateur ».

Les choses sont donc claires : il nous faut agir avec circonspection afin de trouver un compromis non globalisant à cette double contrainte de liberté et de sécurité. Or, pour ce faire, l’approche pluridisciplinaire paraît peu pertinente en raison de sa limitation conceptuelle : chaque discipline peut embrasser une facette de la situation, mais la somme de ces parties n’égalera pas, loin s’en faut, le tout de cette problématique qui est d’abord de nature éthique car concernant le champ du légitime avant celui du légal.

En effet, la liberté et la sécurité sont des notions particulièrement vastes et polysémiques, ce qui suppose de construire un fil conducteur permettant à chaque acteur de réfléchir aux principes et postures dont l’établissement peut être le vecteur. Il ne s’agit donc pas d’une constellation d’avis professionnels mais bien d’une co-construction éthique de nature téléologique.
En cela, une démarche de concertation éthique nous paraît être essentielle car elle permet :

  • La rencontre des différentes personnes ayant un rôle à jouer dans la construction d’un compromis entre liberté et sécurité, usager et familles y compris ;
  • Le dépassement, de par sa transdisciplinarité, de la volonté de maîtrise et de simplification réductrice inhérente à tout rassemblement pluridisciplinaire[39], notamment lorsqu’il s’agit d’un thème fortement lié aux obligations légales et déontologiques ;
  • L’appui sur le rôle et non sur le statut, permettant l’accès à la construction de réponse à tout un ensemble de professionnels généralement écartés des réunions pluridisciplinaires classiques (agent de service hôtelier et d’entretien des locaux, agents techniques[40], etc.) ;
  • L’ouverture à une réflexion en « méta », c'est-à-dire sur les lois mais également sur leur esprit et la manière dont l’établissement pense et se pense dans ce type de contexte problématique.

Nous voyons donc que ce type de démarche, loin d’être artificiel et abstrait, est au cœur de ces enjeux importants puisqu’il en permet une pensée dialectisée et ouverte. L’exemple de la liberté d’aller et venir est utile car il montre la manière dont les différentes injonctions légales peuvent contraindre une institution à construire une posture et non une simple application stricto sensu.
D’autres questions (la contention, le refus alimentaire ou hydrique, l’abord de la sexualité…) entrent également dans ce registre et génèrent la même nécessité de disposer de ce type d’espace de concertation.

Cependant, aussi différentes puissent être ces questions, toutes ont en commun deux difficultés particulières en institution : l’inclusion des représentants légaux dans l’espace d’échange, ainsi que celle des usagers eux-mêmes, pourtant concernés en premier lieu par les thèmes engagés.

b) L’inclusion des usagers et de leurs représentants légaux

Au sein de chaque institution, la personne accompagnée, actrice de son accompagnement, est associée de façon pleine et entière dans les processus engageant des décisions la concernant. Son autonomie et son insertion sociale sont ainsi favorisées. La recherche de cette participation directe fait écho aux rôles et obligations de l’action sociale et médico-sociale.

Dès 1975, la loi indiquait en effet que « les usagers, les familles, les mineurs admis et les personnels » puissent être associés au fonctionnement des structures de droit privé[41]. A sa suite et dans le même esprit, la loi dite « 2002-2 » dotait les établissements d’outils spécifiques pour pourvoir à cette obligation[42].
La volonté de placer l’usager au cœur de son accompagnement a été réaffirmée, quelques années plus tard, par la loi dite de « 2005 ». Celle-ci porte d’ailleurs cette insistance en son titre même. Il n’est pas anodin, en effet, qu’elle s’intitule « Loi du 11 février 2005 pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées »[43].
La participation directe de la personne accompagnée dans une démarche éthique est donc souhaitable car répond à l’esprit même de l’accompagnement social et médico-social. L’ANDESI[44] et l’Unapei[45] rappellent d’ailleurs que « c’est le fondement même de tout projet d’éducation ou d’accompagnement que d’apprendre à l’enfant, à l’adulte en difficulté à ne pas seulement obéir, exécuter… mais bien aussi, à donner son avis, avoir des projets personnels, bref à participer »[46].
Néanmoins, il arrive fréquemment que la personne accompagnée ne soit pas en mesure de comprendre et d’assimiler la globalité des informations. En raison d’un déficit cognitif lié à la sénescence ou à un handicap, certaines significations ou certaines nuances peuvent lui échapper ou prêter à des incompréhensions, notamment dans le cadre complexe d’une décision de nature éthique. Deux points de vigilance sont alors à maintenir :
Lorsque la personne n’est pas en mesure de comprendre pleinement les informations, cela doit amener les institutions à rechercher des moyens de facilitation. Il existe par exemple des procédures de simplification de l’écrit pouvant favoriser la lecture des personnes. A ce titre, le projet européen de production de textes « Faciles à Lire et à Comprendre » constitue un effort intéressant[47]. Les explications enrichies grâce aux pictogrammes ou aux idéogrammes sont également à envisager.
Même en cas d’impossibilité de lecture, chaque personne est en mesure d’exprimer quelque chose d’elle-même pour peu que l’établissement y soit vigilant. Ainsi, un usager privé de parole ou de compréhension exprimera une infinité de choses par son comportement et ses attitudes. Il est donc possible de l’inclure dans une démarche de concertation éthique, ne serait-ce que par l’observation fine des réactions suscitées par l’application des décisions. L’ajustement décisionnel devra donc prendre en compte ces « réponses » afin que la participation de l’usager (ici a posteriori) soit bien réelle et non seulement souhaitée. L’écueil à éviter étant, dans le cas présent, celui de « penser à la place de l’autre », surtout lorsqu’il est très vulnérable.

Par ailleurs, un second point de vigilance s’impose : celui de la représentation. En effet, lorsqu’une personne est trop vulnérable sur le plan physique ou mentale pour pleinement participer aux décisions la concernant, la prise en compte de sa volonté peut être consolidée (notamment) par ses proches et/ou son représentant légal (en cas de protection juridique).
Dans le cas d’une protection juridique, la personne accompagnée possède un représentant légal, qu’il soit mandataire spécial, curateur ou tuteur[48]. Souvent représentant légal pour les biens, il peut l’être également pour la personne quand l’autonomie mentale (psychique ou cognitive) est altérée selon l’avis du juge des tutelles qui s’appuie sur un certificat médical[49].
Comme nous l’avons évoqué précédemment, dans une situation faisant appel à une démarche éthique, l’opinion de la personne accompagnée doit être recueillie en tenant compte de ses aptitudes et en adaptant les informations en conséquence. En complément, celle des proches nous semble être importante et celle du représentant légal absolument nécessaire. Le consentement du représentant légal vient compléter celui de la personne accompagnée. Au-delà des aspects juridiques, quand le représentant légal appartient au processus de prise de décision, il apparaît clairement qu’il engage sa responsabilité pour décider et mettre en œuvre les décisions.
L’idée d’un consentement « libre et éclairé »[50] de la personne accompagnée est attrayante, d’autant plus s’agissant d’une démarche éthique.
Un consentement libre implique l’absence de violence ou de mensonge. Cette notion de liberté peut être remise en cause, comme le souligne Marie-Pierre Hervy[51]. Elle questionne cette liberté par exemple dans le cadre de « violence économique », où des décisions sont consenties sans être souhaitées à cause de contraintes financières. Un consentement éclairé est un indicateur de la valeur du consentement obtenu. Des difficultés cognitives peuvent limiter la compréhension d’une situation et la prise de décision de la personne accompagnée. Néanmoins, dispenser une information loyale et adaptée sert le consentement éclairé. Nous souhaitons rappeler que la personne accompagnée est un être sachant, doué d’un savoir et d’une pensée, quelle que soit la sévérité de sa pathologie. Les connaissances et l’apport d’observations sur ses attitudes par les proches et les professionnels de la santé peuvent renforcer cet aspect du consentement.

La dépendance réciproque entre l’institution et la famille demande un certain équilibre, susceptible d’être ébranlé par les situations exigeant une démarche de concertation éthique.
Comme le met en avant Pierre Charazac, famille et institution restent étroitement dépendantes, au-delà d’un point de vue matériel, pour conserver une certaine estime de soi face aux insatisfactions éprouvées. La famille est généralement sensible à toute carence qui, en désidéalisant l’institution, la renvoie à ses propres insuffisances. Quant à l’institution, avoir l’estime de la famille permet de contre-investir l’hostilité qu’alimente, notamment le fantasme d’avoir dérobé un de ses membres. Une démarche de concertation éthique en présence de la famille serait une opportunité pour qu’institution et famille valorisent leurs spécificités réciproques. Par la même occasion, cela permet d’éviter que la famille s’assimile à l’institution ou inversement. Les qualités et les manques de l’autre pourront y être abordés avec la distance souhaitée, sans que personne ne se déprime à reconnaitre ses propres insuffisances puisque la situation a donné lieu à une démarche de concertation éthique. Chacun des acteurs pourra considérer la personne accompagnée telle qu’elle est et non telle qu’elle devrait être ou rester. Au final, inclure la famille permet d’éviter que la personne accompagnée reprenne pour son propre compte les clivages objectaux organisateurs du couple famille-institution et qu’elle puisse s’inscrire comme sujet.
Que prévoir lorsque le représentant légal n’est pas un proche ? Quelques mandataires issus d’organismes tutélaires (d’état ou associatifs) connaissent l’histoire de leur protégé, ne se contentent pas d’une simple présentation et s’intéresse à ses conditions de vie et à son avenir. Dans les faits, ils sont plus souvent administrateurs de biens et peu impliqués dans la protection de la personne.
Dans tous les cas, les inclure est une manière de s’assurer, autant que possible, qu’ils incarnent leur rôle de façon légitime aux yeux de la personne accompagnée, mais aussi aux yeux des membres de l’institution. Une sorte de mise en valeur de la personne accompagnée à travers son représentant légal qui vient apporter le soutien et faire usage de sa responsabilité.

Solliciter le représentant légal, proche ou professionnel, peut s’avérer crucial pour la compréhension de la situation, la prise de décision et l’application des décisions. Le représentant légal peut s’avérer nécessaire mais pas suffisant pour étayer les prises de décision. D’autres interlocuteurs proches de la personne accompagnée peuvent être précieux. En effet, si les représentants légaux sont des acteurs primordiaux pour affirmer la reconnaissance des valeurs et volontés de la personne protégée, ses proches (familiaux, amicaux, sentimentaux…) ont également un savoir qu’il s’agit de reconnaître et d’inclure dans les discussions.

c) Démarche éthique et temporalité

Comme nous avons pu le préciser en supra, la diversité des participants est essentielle à la démarche éthique, chaque corps de métier présent dans l’institution doit être représenté afin qu’une véritable dynamique interdisciplinaire puisse se mettre en œuvre. Cependant, il ne suffira pas de le dire, de l’écrire ou simplement d’y penser. Cette mobilisation de professionnels requiert une organisation bien spécifique. En effet, il semble primordial d’identifier le créneau horaire propice à la réunion d’un nombre conséquent de professionnels. Du fait de la participation de ces professionnels, la présence auprès des usagers se trouve réduite. Organiser une concertation éthique implique donc d’identifier un temps de « détachement », sans que leur absence n’engendre de rupture dans l’accompagnement des usagers. De plus, à l’instar des temps de transmissions en inter-équipes et inter-postes, ce temps dédié à la concertation doit correspondre aux emplois du temps de divers professionnels. Précisons que ce dispositif a ses propres ramifications qui se situent en amont, dans sa préparation, comme en aval.

Effectivement, avant même que la réunion n’ait lieu et que ces objectifs soient définis, il semble indispensable que l’usager et son éventuel représentant légal en soient informés. L’usager doit également avoir la possibilité, lors d’un temps d’entretien préalable, d’exprimer ses volontés de manière à ce qu’elles soient prises en compte lors de la concertation éthique. Il semble bien évident, après avoir défini un temps et un lieu spécifique, d’inviter les participants et/ou de prévoir une organisation permettant aux professionnels de s’inscrire spontanément à la réunion et d’engager le renseignement des informations sur la première partie de l’outil, support de la démarche de concertation éthique[52]. A la suite de la réunion, un relevé de décision sera transmis à l’ensemble de l’équipe et expliqué à l’usager comme à son représentant légal.
Force est de constater que l’établissement d’une démarche de concertation éthique en institution demande une coordination institutionnelle et une volonté constante et affirmée où différents temps doivent être estimés indispensables. Deux temps sont nécessaires et interdépendants : il s’agit de celui de l’accompagnement pur où le professionnel agit en relation avec l’usager et celui de la réflexion, de l’analyse de la situation dans sa globalité et dans toute sa complexité.

d) La démarche éthique : une protection contre les dérives institutionnelles ?

La nécessité d’une démarche de concertation éthique dans l’articulation particulière entre accompagnement et analyse possède également un rôle essentiel dans la prévention de certains types de dérives institutionnelles.
Afin d’illustrer cela, la théorie de la dissonance cognitive, formalisée par Léon Festinger en 1957[53], paraît utile à évoquer succinctement. Cette dernière énonce que lorsqu’une personne est amenée, par les circonstances, à agir de manière contraire à ses croyances, elle éprouvera un état de tension interne inconfortable nommé « dissonance ». Par la suite, elle chercherait à réduire cet état en modifiant légèrement ses croyances initiales pour les orienter dans le sens de l’acte posé.
Cette théorie va donc à l’encontre d’une logique communément admise (celle voulant que l’on « agisse comme on pense » plutôt que l’inverse), elle est pour cette raison dite « contre-intuitive ». Basée sur l’idée d’Elliot Aronson voyant l’homme comme un « animal rationalisant »[54], elle pose donc le principe qu’il ajusterait ses convictions à ses comportements afin de les justifier après-coup.

De manière générale, l’idée maîtresse de la théorie est que les différentes cognitions humaines entretiennent entre elles trois types de rapports : la neutralité, la consonance et la dissonance. Deux cognitions sont donc neutres quand elles n’entretiennent aucun rapport (« le soleil brille » et « ce vase est bleu », par exemple), consonantes lorsqu’elles sont bien appariées (« le soleil brille » et « je porte des lunettes de soleil ») et dissonantes lorsqu’elles se contredisent (« le soleil brille » et « j’ai envie d’emporter un parapluie »).
Pour Festinger, des cognitions dissonantes provoqueraient un état désagréable amenant l’individu à rechercher une réduction de son inconfort psychologique en utilisant ce qu’il nomme des « modes de réduction ». Lorsqu’un comportement entre en conflit avec une position ou un principe, les quatre modes les plus classiques de réduction de la dissonance sont :

  • La « rationalisation cognitive » : l’attitude ou le principe sont subtilement modifiés après le comportement pour qu’ils y correspondent davantage (augmentation de la « consistance » entre conduite et posture) ;
  • La « rationalisation comportementale » : le comportement problématique est suivi par d’autres comportements du même ordre, venant donc « justifier » l’adéquation du premier acte (minoration de l’attitude par la multiplication d’actes consistant entre eux) ;
  • La « trivialisation » : le comportement ou l’attitude subit une dévalorisation a posteriori (diminution de la dissonance par la suppression de l’investissement de l’une des deux cognitions) ;
  • La recherche de support social : la personne ayant eu un comportement contraire à son attitude initiale va rechercher, dans son entourage proche, la compagnie des personnes en accord avec ce comportement, allant parfois jusqu’au prosélytisme pour transformer l’attitude d’autrui (augmentation de la consonance par externalisation : l’avis des tiers vient justifier le comportement posé à la place de l’attitude)[55].

Si ce processus est important à connaître, c’est en raison de son effet particulièrement insidieux dans l’univers institutionnel lorsqu’il s’agit d’éthique. En effet, il n’est pas rare que les établissements sociaux et médico-sociaux contraignent, de par leur fonctionnement, les professionnels à agir de manière contraire à leurs principes ou attitudes initiaux. Par exemple, tout professionnel exerçant au sein d’un EHPAD ou d’une MAS a probablement déjà rencontré des situations dans lesquelles l’acte posé ne correspond pas tout à fait à ce qu’il considère comme « bon » ou « juste ». Le manque chronique de moyens financiers et humains dans ce type de structures génère bien souvent des situations problématiques dans lesquelles il faut agir « vite » ou « efficacement », parfois même à l’encontre du temps ou de la délicatesse que l’on aimerait prendre avec la personne accompagnée.
La théorie de la dissonance cognitive peut nous amener à nous poser cette question : lorsque l’acte posé ne correspond pas aux « standards éthiques » de la personne, cela ne risque-t-il pas de l’amener à les modifier peu à peu ?
Bien entendu, ce n’est pas une toilette mal accompagnée ou un repas donné trop hâtivement qui modifiera de manière radicale les conceptions éthiques des personnes, mais qu’en est-il de la pratique professionnelle après plusieurs années d’exercice dans ces conditions ?

Festinger nous dirait que personne ne peut subir une telle dissonance sans chercher à la réduire d’une manière ou d’une autre. Or, l’acte lui-même ne peut souvent être modifié que d’une manière mineure, tant les conditions actuelles sont difficiles au sein des établissements. La rationalisation cognitive apparaît donc être le mode de réduction le plus probable, de même que la trivialisation à moyen terme.
Le principe éthique initial peut donc subir une modification graduelle en vue de diminuer l’inconfort psychologique de la personne, et l’acte lui-même se voir juger moins sévèrement au fur et à mesure de ses accomplissements. Le principe éthique peut d’ailleurs se voir lui-même minoré face à la priorisation à effectuer (« cet acte est moins problématique que d’autres au regard de l’éthique, c’est donc un moindre mal »).

Par la suite, la rationalisation comportementale peut prendre le relais (un acte répété devient l’aune à partir duquel il est jugé, faisant oublier les critères précédents), pour enfin atteindre le stade de la recherche de support social, par le biais d’une « culture d’équipe » devenant peu à peu problématique au niveau éthique mais consistante au niveau socio-comportemental.
Certaines dérives d’établissement, médiatisées récemment, pourraient partiellement entrer dans ce cadre ; le constat que les actes condamnables révélés ont fait l’objet d’une « cécité institutionnelle » (c'est-à-dire d’une trivialisation et d’un support social globalisé) grandissante au fil des années est en effet frappant. Les professionnels interrogés eux-mêmes verbalisaient explicitement qu’ils « ne voyaient plus les actes pour ce qu’ils étaient », ou encore que « les choses ne paraissaient pas si graves, jusqu’à ce que les vidéos diffusées au sein du tribunal ne viennent leur ouvrir les yeux ».

De par la mise en place d’une démarche de concertation éthique, une institution peut favoriser l’évitement et la prévention de ce type d’écueil en organisant des « cassures » dans le processus de dissonance.

En effet, en promouvant des réunions régulières pour aborder les situations problématiques, l’établissement évite de laisser les professionnels seuls face à la difficulté et peut donc leur permettre de retrouver une certaine consonance. Ce type de concertation a notamment pour effet :

  • D’apporter un support social global aux principes éthiques, contrebalançant les éventuelles dérives au niveau de la culture d’équipe ;
  • D’accroître la consonance en favorisant des postures professionnelles partagées, prémunissant chacun d’une altération de ses principes éthiques face au quotidien aliénant ;
  • D’augmenter les chances de « survie » des cognitions éthiques initiales, en contrebalançant les dérives lentes liées à la rationalisation cognitive graduelle ;
  • De construire des réponses collectives ajustées, source d’une rationalisation comportementale venant étayer les postures éthiques individuelles.

D’une manière générale, ces temps de concertation entre les différents acteurs ont donc un double bénéfice : s’ils permettent une certaine construction collective en vue de répondre de manière adéquate aux situations complexes rencontrées, ils ont aussi pour effet de prémunir l’établissement de certaines dérives au sein de la pratique professionnelle, en ravivant des postures éthiques potentiellement mises à mal par un processus graduel de minoration par dissonance.
L’inscription de cette démarche dans la temporalité d’institution est donc autant une nécessité de fonctionnement (la présence des différents acteurs devant être garantie sans compromettre la qualité d’accompagnement) qu’une des nombreuses facettes de la psychothérapie institutionnelle à instaurer pour prévenir les dérives.

C) Mise en place pratique : le squelette d’une démarche éthique

a) Démarche éthique et complexité

Dans ce propos, il sera question de comprendre la manière dont l’individu traite les situations, les fonctionnements ou les données ; pour ensuite établir un lien entre la pensée complexe et la démarche éthique. C'est dans ce but que nous appuierons notre réflexion sur les éminents travaux d’Edgar Morin.
De manière à poser un socle à notre réflexion, nous commencerons par définir la complexité. Nous avons pu associer en supra l’activité d’apprendre ensemble à l’interdisciplinarité, et montrer qu’elle était intimement liée à la démarche éthique. Le terme de complexité, quant à lui, renvoie au mot latin com-plexus qui signifie « tisser ensemble». De la même manière que la dynamique d’une équipe interdisciplinaire, développer une pensée complexe relève d’un défi de co-construction. Affronter la complexité et investir une pensée multidimensionnelle consiste à s’éloigner de tout réductionnisme et implique le décloisonnement des regards.

Le défi imposé par la complexité est généralement balayé par notre pensée prototypique et détourné par un rapport égocentré[56] à l’objet. Les écrits de Morin étayent fort bien ces propos : « La connaissance scientifique fut longtemps et demeure encore souvent conçue comme ayant pour mission de dissiper l’apparente complexité des phénomènes afin de révéler l’ordre simple auquel ils obéissent. Mais [il] apparaît que les modes simplificateurs de connaissance mutilent plus qu’ils n’expriment les réalités ou les phénomènes dont ils rendent compte […]»[57].
Face au désordre, à la confusion et à l’incertitude[58] que la complexité provoque, il est en effet bien plus aisé d’appréhender partiellement la situation, le fonctionnement ou les données. Il est probable que cette perception du monde garantisse à l’individu une impression de contrôle et de maîtrise du réel : « le paradigme de simplicité […] met de l’ordre dans l’univers, et chasse le désordre […] soit [il] sépare ce qui est lié (disjonction), soit unifie ce qui est divers (réduction) »[59]. Cependant, si l’individu ou le groupe parvient rapidement à se faire une idée de la situation complexe, cette simplification, qui consiste à ôter un élément de son contexte global, le conduit inévitablement vers une perte de sens.

Dans ses écrits, Morin ne cesse d’alerter sur les risques que les processus de réduction et de disjonction des objets du réel peuvent engendrer. Il attire également notre attention sur la mise en opposition de concepts, idées ou approches. Si certains principes semblent antagonistes lorsqu’ils sont initialement associés, la pensée complexe peut permettre à l’individu de les relier et de comprendre leur interaction. Morin, dans « Introduction à la pensée complexe »[60], prend l’exemple de l’autonomie et de la dépendance du fonctionnement humain ; qu’il n’identifie pas comme une dichotomie mais comme relevant d’un principe dialogique.
Ces notions s’alternent, se corrèlent et interagissent. Il poursuit son raisonnement en interrogeant le lien entre complexité et incertitude : « Dans la vision classique quand apparaît une contradiction dans un raisonnement c’est un signe d’erreur. Il faut faire marche arrière et prendre un autre raisonnement. Or, dans la vision complexe, quand on arrive par des voies empiro-rationnelles à des contractions cela signifie non pas une erreur mais l’atteinte d’une nappe profonde de la réalité qui justement parce qu’elle est profonde, ne peut pas être traduite dans notre logique. »[61]. Une situation qui cause l’incompréhension est également à la source d’une angoisse et d’un sentiment d’incomplétude que l’on aurait rapidement tendance à chasser et à remplacer par un certain activisme ou à détourner par les moyens que nous avons pu évoquer (réflexe de simplification ou de rationalisation). Faire face à des problématiques complexes implique donc une réflexion inter et transdisciplinaire où ce sentiment doit être reconnu et dépassé de manière à ne pas renforcer certains mécanismes défensifs qui les complexifieraient sans doute encore davantage.
Bien souvent, ces incompréhensions, ces incertitudes, ces phénomènes imprévisibles, bref : ce qui n’est pas maîtrisable excède l’individu et plus généralement l’institution. Bien des actions sont menées de manière à éviter tout imprévu. Chaque problème doit donc trouver sa solution. D’ailleurs, un grand nombre d’expressions courantes[62] jalonnent notre langue et appuient cette idée. Nous pourrions penser que porter davantage attention à la solution qu’au problème relève d’un esprit optimiste ou bien d’une attitude proactive. Dans le cas de la relation d’aide et de soins, mettre à l’écart le problème et ses causes reviendrait à s’éloigner de toute la complexité de l’humanité ; toujours selon Morin : « […] est complexe ce qui ne peut se résumer en un maître mot, ce qui ne peut se ramener à une loi, ce qui ne peut se réduire à une idée simple. La complexité est un mot problème et non un mot solution ».

Au fil de notre réflexion, le lien entre éthique et complexité nous paraît évident. Morin, dans son sixième volume de « La Méthode » intitulé « Ethique »[63], associe l’étude de la complexité à l’éthique de la reliance. Relier les disciplines, relier les regards et les connaissances permettrait alors, selon lui, de relier les humains.
Nous pouvons alors concevoir que la mise en place d’une démarche de concertation éthique au sein d’une institution puisse avoir bien plus que des effets constructifs et positifs sur l’accompagnement. En effet, cette reliance pourrait également avoir pour conséquence la consolidation de la dynamique d’équipe.

b) Le dépassement et la limite dans la concertation éthique

Jusqu’à présent, notre propos a tenté d’explorer ce qui pouvait être constitutif d’une démarche de concertation éthique. Ainsi, nous avons pu présenter quelques réflexions au sujet du rapport qu’elle entretient avec différentes dimensions importantes du tissu institutionnel. En premier lieu, la question de la participation a pu nous permettre de démontrer l’importance de ne pas confondre rôle, fonction et statut ; tout comme d’insister sur la coloration nécessairement inter- et transdisciplinaire des échanges. Par la suite, la prise en compte de la temporalité a permis de souligner l’obligation quant à la mise en place d’un réel « temps de concertation éthique » au sein de l’institution ; et non pas seulement la réattribution plus ou moins aléatoire d’espaces initialement dévolus à d’autres usages (réunions, transmissions, etc.). Enfin, la notion de complexité a bien montré le risque inhérent à une volonté de maîtrise des problématiques rencontrées ; ce dernier pouvant prendre la forme d’une simplification à outrance menant à des réponses parfois peu adaptées.

Ainsi, toutes ces pensées visaient-elles à déterminer a minima la « nature » de cette démarche, c'est-à-dire la manière dont elle peut s’inscrire dans le dispositif institutionnel. A présent, nous souhaitons aborder succinctement quelques aspects de sa « fonction », et donc ce qu’elle peut apporter de spécifique à un établissement social ou médico-social.
Pour ce faire, deux dimensions particulières seront explorées : celle du dépassement des interdits et celle, symétrique, de la limitation des possibles.

L’éthique face à la règle

Toutes les institutions, qu’elles soient issues du champ sanitaire, social ou médico-social, reposent sur un règlement intérieur qui précise les interdictions et les obligations auxquelles ses membres sont soumis, ce dans le but de maintenir un « bon fonctionnement ». Ces règles sont à percevoir comme un cadre régulateur des possibles dérives au sein duquel le bien et le mal sont des notions circonscrites ; c’est en cela qu’il se rapporte à la morale. De la même manière que la transdisciplinarité dépasse la simple addition de plusieurs disciplines, ou que la téléologie ouvre un champ de solutions pour accompagner la personne au plus près de ses besoins ; l’éthique, de par son relativisme, dépasse la règle. Dans la démarche éthique, ce sont les conditions particulières de la situation dans son contexte qui sont considérées. Ces perspectives peuvent alors éventuellement engendrer un décalage avec les règles établies pour la collectivité. Si les cas particuliers sont exclus dans un règlement intérieur, ce sont précisément les particularités qui sont visées par la démarche éthique. Il semble important de préciser que cette démarche n’est aucunement guidée par un principe d’opposition aux règles générales mais que certains cas particuliers conduisent à leur remise en question.

Pour illustrer ce phénomène, nous pouvons prendre l’exemple de Monsieur F., résident accompagné en MAS depuis plusieurs années et qui s’est vu signifier un diagnostic de « fin de vie ». Cette conclusion s’inscrit dans contexte polypathologique qui a engendré de sévères et multiples répercussions dans la vie de Monsieur F.. Sous l’angle médical, la question de l’hospitalisation s’est naturellement posée. Etant donné la complexité de la situation de Monsieur F. et les nombreux désaccords qu’elle suscitait au sein même de l’équipe interdisciplinaire, une concertation s’imposait.
Dans un premier temps, le médecin s’est entretenu avec les proches et le représentant légal du Résident de manière à recueillir leur avis et ce qu’ils avaient saisi de ses besoins. C’est dans un second temps que l’équipe interdisciplinaire s’est réunie en vue de compléter cette évaluation. Chaque besoin a donc été nommé et questionné, avec comme interrogation la possibilité institutionnelle d’une réponse favorable.

Aucune perspective curative n’était envisageable selon l’évaluation médicale ; mais, selon les professionnels, l’institution pouvait répondre à son besoin de confort, d’adaptation alimentaire, de relation dans un environnement calme ainsi qu’à ses soins d’hygiène. Cette information lui a donc été transmise, c’est alors que Monsieur F. exprima sans détours son envie de fumer.
Par le passé, Monsieur F. présentait une dépendance importante au tabac. Ses demandes pour obtenir une de ses cigarettes étaient au premier plan de son activité de relation avec l’autre-professionnel. A cette période, son état de santé était tel que ce besoin n’était plus exprimé. Malgré la sévérité des problématiques médicales de Monsieur F., son état global était fluctuant : l’énergie semblait le quitter et soudainement le ré-habiter. L’équipe interdisciplinaire a rapidement perçu la nécessité de traiter rapidement cette question en dehors des temps de réunions habituelles. Chacun sentait que cette problématique ne pouvait être fondue dans un espace de « simples transmissions » : le projet de vie de Monsieur F. devait se redessiner au regard de sa situation actuelle.

Ses douleurs limitaient ses déplacements et sa grande vulnérabilité sur le plan somatique ne lui permettait pas de se rendre dans les extérieurs de l’établissement. C’est donc à ce moment de l’accompagnement que la Direction de l’établissement a été incluse dans le processus de concertation éthique : Monsieur F. pouvait-il fumer à l’intérieur de l’établissement alors que, comme chacun le sait, cela est interdit ?
Dans ce cas, la règle générale devenait un frein majeur à la seule demande explicite que Monsieur F. formulait. Il a été décidé, dans le cadre de son projet de vie, de l'autoriser Monsieur à fumer dans sa chambre ou dans un salon spécialement adapté pour l’accueillir, sous condition d'une présence systématique d’un membre de l’équipe professionnelle.

Comme nous venons de le voir, certains cas particuliers rendent la règle temporairement inadaptée. Dans de cas, appliquer la règle « coûte que coûte » de manière inconditionnelle, c’est-à-dire demander à l’individu de s’adapter aux règles générales, s’opposerait au principe de respect de dignité et de liberté. Et, nous voyons que malgré la mise entre parenthèses du règlement, cet aménagement n'a aucunement mis en péril la sécurité de l’établissement et de ses occupants (résidents, familles et professionnels) : elle est au contraire garantie par eux-mêmes qui se mobilisent autour de la personne de Monsieur F.

La limitation des possibles : une question de responsabilité

Au-delà de ce qui pourrait être considéré comme une possibilité transgressive basée sur un principe téléologique, il semble essentiel d’explorer un second enjeu : celui de la limitation des actions possibles.
En effet, si une démarche de concertation éthique peut nous permettre d’envisager des pratiques inédites et/ou peu conventionnelles, elle possède aussi l’avantage de rendre pensable la proscription de certaines actions pourtant légales ou réglementaires.
Il n’est pas rare, par exemple, que le caractère inédit ou complexe d’une problématique contraigne les acteurs institutionnels à renoncer à des pratiques possibles mais potentiellement néfastes pour l’usager à long terme. Face à ces cas de figure, il nous semble que le principe d’une éthique de construction (tel que présenté en supra) se complète alors de celui d’une éthique de limitation, c'est-à-dire de responsabilité.

Pour Max Weber, en effet, l’éthique de responsabilité suppose que nous « devons répondre des conséquences prévisibles de nos actes »[64] : nulle action ne saurait donc être effectuée sans que ses effets envisageables n’aient été abordés et réellement pensés. Ainsi, même si une pratique peut être tout à fait possible, son usage peut tout de même être invalidé pour des raisons éthiques et non seulement institutionnelles. Cela rejoint d’ailleurs la pensée d’Aristote, qui énonce que « dans les circonstances où nous pouvons agir, nous pouvons aussi nous abstenir »[65].
L’éthique de la responsabilité s’appuie donc sur la question du choix, que ce dernier permette de promouvoir la vertu ou d’éviter la survenue d’un vice[66].

Grâce à cette dimension éthique, il devient donc possible d’envisager le refus d’une pratique, ce qui constitue une précieuse frontière dans le champ social et médico-social. Un exemple concret d’accompagnement peut nous permettre d’illustrer cela :

Monsieur G. est une personne d’une trentaine d’années, accompagnée au sein d’un établissement médico-social de type MAS. En situation de polyhandicap, il n’est pas en mesure de se déplacer ni même de se mouvoir suffisamment pour s’alimenter. Les professionnels d’accompagnement réalisent donc le geste à son bénéfice, amenant les aliments jusqu’à sa bouche.
Depuis quelques temps, Monsieur G. manifeste des refus lors des temps d’alimentation. Outre la fermeture volontaire et crispée de la bouche, son faciès évoque des émotions négatives et sa volonté évidente de ne pas s’alimenter. Les professionnels s’inquiètent face à ce comportement qui semble se chroniciser. Même si Monsieur G. présente des troubles de la déglutition pouvant rendre le repas pénible pour lui, jamais il n’avait eu ce type de réaction auparavant. L’absence de parole, chez cet usager fortement déficient intellectuellement, complique de manière importante la compréhension du phénomène.
La tenue d’une réunion interdisciplinaire est alors décidée afin de discuter de cette situation vécue comme problématique ; celle-ci pouvant mettre en péril la santé de l’usager à plus ou moins court terme. Il s’agit en effet de trouver des solutions rapidement car, outre la question centrale du bien-être, le risque existe de devoir, faute d’évolution, recourir à une hospitalisation pour cause de dénutrition ou de déshydratation.

Durant cette réunion, l’hypothèse d’une pose de sonde parentérale est évoquée, dans l’idée de favoriser une reprise optimale de l’alimentation et donc de garantir la santé future de la personne.
Cependant, les échanges permettent de se rendre compte que la famille de Monsieur G. vit depuis quelques temps dans un contexte pénible et douloureux, ce dernier affectant chacun de ses membres moralement. Cette information provient d’ailleurs d’un personnel affecté à l’entretien des sols ; lequel a échangé quelques mots avec la famille à la faveur d’une visite ayant eu lieu il y a de cela quelques semaines.
L’infirmier présent signale qu’il a eu, pour sa part, l’information que l’état de santé de la mère de Monsieur G. se dégradait ces derniers temps, augmentant le stress familial. Il relate également que l’orthophoniste de l’établissement n’a pas noté de dégradation particulière des capacités de déglutition.
Les professionnels, sur la base de ces informations, rejettent donc l’hypothèse de solliciter un rendez-vous chez un gastro-entérologue dans l’immédiat. Le tableau évoquant davantage un comportement troublé par des facteurs émotionnels et thymiques, c’est le psychiatre de l’établissement qui sera amené, en premier lieu, à rencontrer l’usager et sa famille pour réaliser un point sur la situation.
Nous voyons donc que l’éthique participe à un double mouvement au sein des établissements : permettre un dialogue à même de dépasser la règle générale pour atteindre une réelle prise en compte de l’individu dans sa globalité (éthique du dépassement), tout comme de proscrire certaines pratiques réglementaires mais peu adaptées au contexte rencontré (éthique de limitation).
C’est dans ce va-et-vient entre franchissement et retenue que nous semble s’inscrire une démarche de concertation à même de s’ancrer dans le quotidien des personnes comme des équipes professionnelles, en vue de concilier la déontologie et la téléologie de manière intégrative.

4) Un exemple concret : l’algorithme de la démarche de concertation éthique

L’algorithme général de la démarche de concertation éthique proposée dans ce numéro des Repères éthiques apparaît sur la page suivante. Il vise à fournir un cadre général à cette démarche, tout en laissant de grandes capacités d’adaptation aux structures potentiellement intéressées pour s’en saisir. En effet, la grande diversité des établissements sociaux et médico-sociaux rend difficile la mise en place d’une organisation rigide et immuable de cette mobilisation des forces de réflexion institutionnelles. Pour répondre à ce constat, nous avons souhaité proposer un outil souple et modulable, construit autour d’un cheminement dont les modalités concrètes peuvent se décliner de plusieurs manières selon les contraintes organisationnelles des établissements.

 

5) Conclusion       

Ce numéro des Repères éthiques s’est intéressé aux aspects institutionnels inhérents à l’établissement d’une démarche éthique au sein des institutions sociales et médico-sociales.

Quelques considérations étymologiques ont pu nous permettre de définir la démarche comme une organisation du franchissement, faisant écho à cette possibilité qu’elle offre de dépasser certains processus institutionnels classiquement rencontrés au sein des établissements.
Ce dépassement prend diverses formes, que nous avons essayé de préciser dans une réflexion concernant les enjeux et les défis institutionnels potentiellement rencontrés. En premier lieu, l’appui sur la notion de rôle plutôt que de statut nous a paru essentiel : c’est bien par la reconnaissance de chacun en tant que participant et non en tant que supérieur, expert, profane ou subordonné que semble pouvoir opérer une dynamique d’échange et de partage. Afin d’étayer ce constat, nous avons cherché à montrer l’écueil que pouvait représenter la notion d’autorité dans un contexte institutionnel étant, la plupart du temps, déjà très infiltré par cette conception des rapports humains. La soumission à l’autorité, en effet, est un exemple des dérives possibles de ce système organisationnel lorsqu’il s’agit de prendre des décisions de nature téléologique ou morale. Cette base réflexive nous a amené, en second lieu, à insister sur l’importance des dimensions inter- et transdisciplinaires dans la collaboration. Il s’agit en effet d’éviter l’appropriation de la problématique par les différentes disciplines présentes dans l’établissement, pour lui préférer une authentique construction de réponse basée sur des valeurs et des principes les traversant toutes.

Ces pensées initiales ont rendu primordial l’abord des défis impliqués par la mise en place concrète de la démarche. Au nombre de ceux-ci, nous avons pu présenter la question de l’inclusion des usagers et des représentants légaux, permettant de dépasser le seul cadre professionnel. Si les usagers sont au centre de la démarche (en tant que premiers concernés), les représentants légaux, notamment en raison de leur rôle de protection ou de représentation, ne sauraient en être évincés. C’est bien par la participation et l’inclusion du savoir de tous et de chacun que peut s’établir une concertation égalitaire et propice à une action aussi juste et efficace que possible.
Pour cette raison, la question de la temporalité nous a semblé utile à approfondir. Qu’il s’agisse de rappeler qu’une démarche de concertation implique un temps dédié, ou encore qu’un fonctionnement inapproprié peut tout à fait provoquer les dérives qu’il est censé pouvoir prévenir, le fil rouge reste la nécessité d’inclure ce type de concertation dans le fonctionnement réel de l’institution, et non simplement d’une manière théorique ou anecdotique. Il s’agit d’une trame de pensée influençant tout le système en place, ce qui suppose son intégration pleine et entière dans le dispositif.

Tous ces éléments nous ont, enfin, servi à appuyer l’idée selon laquelle une concertation éthique s’inscrivait dans l’acceptation de la complexité et non dans une volonté de réduction ou de simplification. Le but n’est donc pas la maîtrise mais la prise de position lorsque celle-ci n’est pas possible ou inadéquate au regard de la complexité rencontrée. C’est bien dans cet esprit que nous avons abordé en dernier lieu une réflexion concernant la fonction transgressive et limitative d’une démarche éthique ; cette dernière servant finalement autant à rendre possible ce qui ne le serait pas forcément dans un autre espace de décision qu’à limiter les actions menées en fonction de leur justesse et non de leur simple faisabilité. En cela, la concertation éthique répond autant à l’éthique de conviction qu’à celle de la responsabilité.
C’est sur cette base générale, complétée par de précédents travaux[67],[68], que le support proposé dans cet écrit s’appuie. S’il offre l’occasion de formaliser la démarche au travers d’une certaine standardisation, c’est bien pour favoriser l’ouverture et l’échange et non pour les restreindre ou les cloisonner. Pour cette raison, nous l’avons considéré comme un « support » et non comme un simple outil résumant à lui seul toute la démarche à entreprendre.

Ainsi, pour conclure ce numéro des Repères éthiques, nous rappellerons que toute démarche de concertation éthique relève d’un défi collectif : celui de la co-construction et la co-responsabilité des membres d’un groupe au sein d’une organisation institutionnelle. Il n’est pas question de vérité mais bien d’une posture collective en constante métamorphose par la reconsidération des routines et des automatismes individuels et groupaux.
Le support proposé cherche donc à favoriser la réflexion et à donner priorité au questionnement quant aux valeurs et principes engagés par une situation toujours singulière et à considérer dans toute sa complexité humaine et institutionnelle.

Nous rappellerons, en conclusion, la pensée de Pascal citée en préambule : « Je tiens impossible de connaître les parties sans connaître le tout, non plus de connaître le tout sans connaître les parties ».
Si aucune démarche de concertation éthique ne réellement donnera accès à ce « tout » hypothétique, peut-être permettra-t-elle a minima une meilleure appréhension de ses parties ?


[1]Bemben, L., L’intention éthique en institution médico-sociale, Repères éthiques de Psymas, Oct-nov-déc. 2015.

[2]Ricœur, P., Soi-même comme un autre, Paris : Le Seuil, 1990.

[3]Bemben, L., Kalis, C., Rozenberg, J., L’établissement d’une démarche éthique en institution sociale et médico-sociale : fondements théoriques, Repères éthiques de Psymas, Avril-mai-juin 2016.

[4]Le terme « ostiaire », d’origine ecclésiastique, provient du latin « ostiarius » (ouverture, embouchure). Il prend ici le sens de « portier », c'est-à-dire d’outil ou de dispositif permettant l’entrée vers un espace spécifique.

[5]Ibid.

[7]Parsons, T.,The Social System, Londres, Routledge and Kegan Paul, 1951.

[9]Linton, R., The Study of Man: an Introduction, New York, Appleton Century, 1936. Tr. fr., De l’homme, Paris, Minuit, 1968, p 168.

[10]Mead, G. H., Mind, Self and Society, Chicago, University of Chicago Press, 1934.

[11]Rocheblave, A.-M.,La notion de rôle : quelques problèmes conceptuels, in: Revue française de sociologie, 1963, 4-3. pp. 300-306 ; http://www.persee.fr/doc/rfsoc_0035-2969_1963_num_4_3_6173

[13]Pour une présentation de ces dimensions, voir Bemben, L., Kalis, C., Rozenberg, J., L’établissement d’une démarche éthique au sein des institutions sociales et médico-sociales : fondements théoriques, Repères éthiques de Psymas, Avril-mai-juin 2016.

[14]Nielsberg, J.-A., Entretien avec Jacques Derrida, Penseur de l’événement, L’Humanité, Paris : 28 janvier 2004.

[15]Bemben, L., La violence institutionnelle, Repères éthiques de Psymas, janvier-février-mars 2016.

[16]600 personnes furent sollicitées lors de l’expérience princeps, et plusieurs milliers dans les répliques qui ont suivi au fil des années (avec des résultats toujours confirmés).

[17]Nombre de sociologues y verront d’ailleurs une idéologie visant à reproduite les rapports sociaux existants dans la sphère civile.

[18]Qui n’a jamais entendu dire, dans les couloirs d’un établissement « je ne suis pas d’accord avec ça, mais c’est le médecin qui décide ! » (idéologie du savoir médical, très ancrée dans les établissements sanitaires), ou encore « ça ne me plaît pas vraiment, mais le chef est passé ce matin et l’a exigé » (idéologie de l’obéissance hiérarchique, notamment dans le secteur médico-social).

[19]Bemben L., Kalis C., Rozenberg, J., L'établissement d'une démarche éthique en institution sociale et médico-sociale: fondements théoriques, Repères éthiques de Psymas, avril-mai-juin 2016.

[20]Consulter à ce propos un précédent Repère Ethique :

Bemben, L., Kaisser, L., Kalis, C., Le projet de vie de la personne accueillie, Repères éthiques de Psymas, avril-mai-juin 2015.

[21]Bernard Claverie est Professeur de Psychologie, Ecole Nationale Supérieure de Cognitique, Université de Bordeaux.

[23] Les similitudes des objets sont spontanément associées à un objet typique : le prototype.

[24] Approche communicationnelle du Dialogue Artiste/Scientifique, Note de synthèse de l’habilitation à diriger des recherches, Paris : Université Diderot Paris 7.

[25]Claverie parle de « confort cognitif ».

[26]Claverie dans « La transdisciplinarité : à travers les réseaux de savoir ».

[27]Bemben, L., Kalis, C., Rozenberg, J., L’établissement d’une démarche éthique en institution sociale et médico-sociale : fondements théoriques, Repères éthiques de Psymas, avril-mai-juin 2016.

[28] Pour une approche plus complète de cette problématique, voir « La dialectique entre sécurité et liberté d’aller et venir au sein du dispositif institutionnel », Diaporama de présentation du site Psymas, http://cms.psymas.fr/node/87

[29] Déclaration des droits de l’homme et du citoyen (1789), Article I.

[30] Charte des droits fondamentaux de l’Union européenne, article XXI (« handicap » souligné par nos soins).

[31] Déclaration des droits de l’homme et du citoyen (1789), Article IV.

[32] Code de l’Action Sociale et des Familles, Article 311-3.

[33] Code pénal français, article 432-4.

[34] Code de l’Action Sociale et des Familles, Article 311-3.

[35] Code pénal français, article 223-4.

[36] Basée sur un modèle unique depuis l’Arrêté du 8 septembre 2003.

[37]L’Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES), structure publique, n’existe plus en tant que telle car elle a été intégrée à la Haute Autorité de Santé (HAS) en août 2004. La structure la plus proche existant actuellement est l’Agence Nationale de l’Evaluation et de la qualité des établissements et services Sociaux et Médico-Sociaux (ANESM).

[38]La Fédération Hospitalière de France, créée en 1924, est un organisme qui regroupe la quasi-totalité des établissements publics de santé (hôpitaux) et médico-sociaux (maisons de retraites et MAS autonomes).

[39]Voir, à ce sujet, Bemben, L., L’intention éthique en institution médico-sociale, Repères éthiques de Psymas, Oct-nov-déc 2015.

[40]Dans le cas de la liberté d’aller et venir, la question de l’architecture et des possibilités de gestion des entrées/sorties rend ces professionnels extrêmement précieux. Par exemple, certains établissements ont fait le choix de ne pas limiter les déambulations à l’intérieur de la structure en trouvant un moyen de sécuriser les sorties des personnes, ce qui suppose un regard expert sur les modalités techniques envisageables.

[41] Loi n° 75-534 du 30 juin 1975, dite « d'orientation en faveur des personnes handicapées ».

[42] Ispenian, I., La loi du 2 janvier 2002 ou la reconnaissance de droits aux usagers, Gérontologie et société 2005/4 (n° 115), p. 49-62.DOI 10.3917/gs.115.0049.

[43] « Participation » soulignée par nous-mêmes.

[44] Association nationale des cadres du social.

[45] Union nationale d’associations de parents et amis de personnes handicapées mentales.

[46] ANDESI & Unapei, « La participation des usagers » dans les établissements et services médico-sociaux : enjeux et méthodes, mai 2005.

[47] Ce projet vise à établir des règles de production d’écrits en vue de rendre les documents plus accessibles aux personnes présentant des difficultés de lecture ou de compréhension. Plusieurs guides existent, notamment un exemplaire européen accessible sur Internet : http://accessibilite-universelle.apf.asso.fr/media/01/00/1701808764.pdf

[48] Pour une revue des protections légales et des procédures de mise en place, voir « La protection juridique des Majeurs », Repères théoriques de Psymas, Mai 2014.

[49] Eyraud, B. et Vidal-Naquet, P., Consentir sous tutelle. La place du consentement chez les majeurs placés sous mesures de protection, Tracés. Revue de Sciences humaines (n°378), p. 103-127

[50] Expression issue du code de déontologie médicale – article 36

[51] Hervy M.-P., Quid du consentement ?Gérontologie et société 2/2002 (n° 101), p. 129-141

[52] Phase d’inventaire : Recensement des données cliniques, humaines et techniques et identification des problématiques.

[53]Festinger, L., A Theory of Cognitive Dissonance. California : Stanford University Press, 1957.

[54]Aronson, E. (1972), The Social Animal, Palgrave Macmillan, 10th revised edition, 2007.

[55] Dans un essai de psychologie sociale (Festinger, L., Riecken, H. & Schachter, S., When Prophecy Fails: A Social and Psychological Study of a Modern Group that Predicted the Destruction of the World, 1956), Festinger et ses collaborateurs présentent à ce propos le fonctionnement social d’une secte millénariste utilisant ce procédé pour « survivre » à l’échec de sa prophétie centrale.

[56] L’individu considère les nouveaux objets du réel en fonction des représentations qu’il a internalisées et des connaissances qu’il a pu développer préalablement. Il percevra donc la situation, le fonctionnement ou la donnée de l’environnement selon ses propres références.

[57] Morin, E., Introduction à la pensée complexe(1990), avant-propos, Editions du Seuil, avril 2005.

[58] Termes employés par Edgar Morin et assimilés à la complexité.

[59]Ibid., p.79.

[60] Morin, E., Op. cit.

[61]Ibid., p.92.

[62] « Il n’y a pas de problèmes, il n’y a que des solutions » ; « Un problème sans solution est un problème mal posé ».

[63] Morin, E., La Méthode : Tome 6, Ethique. Edition du Seuil.

[64] Weber, M., Le savant et le politique, Plon, 10/18, 1995.

[65] Aristote, Ethique à Nicomaque, Flammarion, 2001.

[66] C'est-à-dire, dans la pensée aristotélicienne, de favoriser l’équilibre entre les vertus ou, au contraire, son déséquilibre par manquement au principe de phronesis (prudence).

[67]Bemben, L., L’intention éthique en institution médico-sociale, Repères éthiques de Psymas, Oct-nov-déc. 2015.

[68]Bemben, L., Kalis, C., Rozenberg, J., L’établissement d’une démarche éthique en institution sociale et médico-sociale : fondements théoriques, Repères éthiques de Psymas, Avril-mai-juin 2016.